1.5 Princípios básicos da Farmacoterapia
A terapia com drogas deve ser bem planejada, segura e conveniente, e promover uma boa cooperação do paciente.
1.5.1 Aspectos gerais da Terapia com Drogas
O tratamento com drogas deve ser sempre personalizado de acordo com as necessidades e as exigências do paciente. Por causa da significativa variação entre indivíduos, nem todos os pacientes exibirão a mesma taxa de biotransformação da droga.
A decisão de optar pela terapia com drogas deve ser sempre sensata e racional. O resultado que o plano de tratamento tem por objetivo deve ser realista e levar em consideração que ação se pode esperar da drogas disponíveis sob condições específicas, quando dadas ao paciente em questão. Algumas vezes, as drogas podem trazer um benefício apenas parcial ao paciente ou os possíveis benefícios podem ser superados por efeitos colaterais inconvenientes seja pela toxicidade de uma droga em particular, sela pela de um protocolo de tratamento.
Muitos fatores diferentes determinam a escolha e os possíveis resultados de uma terapia com drogas. Esses fatores incluem:
- Idade e sexo.
- Características físicas (altura e massa corporal).
- Dieta e estado nutricional.
- Fatores genéticos.
- Respostas e reações anteriores a tratamentos com drogas (inclusive reações alérgicas e anafilaxia).
- Outras drogas em uso que podem desencadear interações medicamentosas.
- A influência de doenças existentes e preexistentes.
- Estado de saúde e padrões gerais de vida.
- Efeitos indesejáveis e tóxicos das drogas em questão.
- Fertilidade, gravidez e amamentação.
- Cooperação do pacientes.
O tratamento com drogas deve ser sempre cuidadosamente ajustado às necessidades e reações particulares dos pacientes em questão. A biotransformação varia significativamente entre indivíduos (isto é, existe variação entre indivíduos), tornando as dosagens-padrão algo indesejável. A variação entre indivíduos é produto das diferenças genéticas entre os seres humanos. Pacientes que estão bem informados tendem a mostrar níveis mais altos de cooperação com seus esquemas de tratamento.
1.5.2 Vantagens e Desvantagens do uso de drogas
A maioria das drogas exibira efeitos indesejáveis juntamente com os efeitos terapêuticos esperados delas.
As drogas alteram processos fisiológicos e bioquímicos no organismo, mãos não podem criar novas funções corpóreas. O tratamento com drogas é, portanto, limitado à influência quantitativa da fisiologia alterada associada à doença; nas doses corretas, pode-se esperar que as drogas exerçam seus efeitos terapêuticos no organismo com relativa segurança. A eficácia de uma droga é a máxima resposta que ela é capaz de produzir.
Juntamente com seus efeitos terapêuticos, a maioria das drogas irá, no entanto, também influenciar certos processos ou funções que não fazem parte do plano de tratamento clínico desejado. Esses efeitos indesejáveis, ou adversos, podem ser caracterizados como a seguir:
- Efeitos colaterais: Esses efeitos são atribuíveis ao mecanismo de ação da droga. Eles ocorrem juntamente com os efeitos que a droga deveria produzir e estão associados com doses terapêuticas normais. Diminuir a dosagem ou mudar o esquema de drogas para incluir uma droga mais específica (seletiva) reduzirá esses efeitos inconvenientes. Em alguns casos, entretando, as drogas podem até mesmo ser administradas para a específica utilização de sues efeitos colaterais.
- Efeitos tóxicos: Uma pesquisa completa durantes as fases de desenvolvimento de uma nova droga leva à previsibilidade de seus efeitos tóxicos, que são dose-dependentes e, frequentemente, se manifestam durante a superdosagem (intencional ou acidental). A superdosagem acidental pode ocorrer em pacientes com função hepática ou renal prejudicada, levando a uma biotransformação e a uma excreção deficiente das drogas. Os efeitos tóxicos podem levar a danos de tecidos, órgãos ou sistemas de órgãos , o que pode ser danoso para o feto.
- Toxicidade a tecidos, órgãos e sistemas de órgãos: Fígado, rins, pulmões, trato gastrointestinal, sistema cardiovascular, sistema nervoso, medula óssea e tegumentos (pele) são particularmente sensíveis à toxicidade das drogas. Falência de órgãos, supressão da medula óssea resultando em anemia aplástica, úlceras pépticas e fotosensibilidade são apenas uns poucos exemplos dos efeitos da toxicidade das drogas.
- Toxicidade durante a gravidez: As drogas podem ser tóxicas para o embrião ou feto em desenvolvimento. O primeiro trimestre da gestação (ou seja, o estágio do desenvolvimento do embrião e da organogênese) tem particular importância , já que os efeitos teratogênicos de certas drogas influenciarão o desenvolvimento normal. Um teratógeno é uma droga (ou outra substância química) que pode afetar o desenvolvimento normal do embrião e causar defeitos congênitos (inatos) reconhecíveis. Durante o segundo e terceiro trimestre, as drogas afetam apenas o crescimento e a maturação do feto, já que o organogênese se completa durante o terceiro mês de gestação. Durante os estágios iniciais da gravidez, a gestante pode ainda nem estar ciente do fato de que está carregando um embrião em desenvolvimento. Ela pode danificar, sem saber, a criança, por meio do uso descuidado ou indiscriminado de drogas.
- Efeitos mutagênicos: As drogas, em geral, devem também ser vistas como sendo potencialmente mutagênicas. A mutagênese causa efeitos genéticos quando afeta as células germinativas em desenvolvimento durante os anos reprodutivos. Também aqui, como na gestação , um cuidado extremo deve ser tomado na decisão do tratamento com drogas apropriado para a doença ou desiquilíbrio mental. Adolescentes e jovens que são sexualmente ativos devem ser alertados sobre os efeitos danoso que as drogas, inclusive o etanol, podem ter sobre os espermatozoides, os óvulos ou a gestação.
- Meta-reações: Essas reações são inesperadas e podem ocorrer independentemente da dosagem ou do perfil de toxicidade da droga em questão. As meta-reações incluem:
- Alergias a drogas: Graças a seu tamanho reduzido, as moléculas de grande parte das drogas normalmente agem como haptenos durante as reações alérgicas. Haptenos são alergenos pequenos e incompletos que se tornam completos e reconhecíveis pelo sistema imune quando ligados a proteínas do corpo. Uma reação alérgica se segue, com células do plasma liberando anticorpos, e mastócitos e basófilos liberando seus mediadores químicos (inclusive histamina, serotonina, prostaglandinas, leucotrienos, etc). Uma resposta primária relativamente lenta e frequentemente insignificante (na primeira exposição) é seguidapor respostas secundárias (em exposições subsequentes ao mesmo alergeno) que se agravam em sua acuidade e severidade.
Reações alérgicas a drogas incluem reações imediatas de hipersensibilidade (incluindo anafilaxia, broncoespasmos e urticária), a assim chamada doença do soro (uma comibnação de erupção cutânea, linfadenopatia, febre e alterações inflamatórias, com um início retardado em ate duas semanas) e reações retardadas de hipersensibilidade (inclusive erupções cutâneas, dermatite exfoliativa e necrose epidérmica tóxica).
- Defeitos genéticos que resultam em meta-reações: Quando algumas drogas são administradas a indivíduos com certos defeitos genéticos que alteram a bioquímica de processos metabólicos específicos no organismo, meta-reações como a porferia, a gota ou a hipertermia maligna, desencadeadas por drogas, pode, acontecer.
- Ação paradoxal da droga: É bem sabido que certos depressores do sistema nervoso central, como as benzodiazepinas, os anti-histamínicos e as fenotiazinas multipotentes (por exemplo, a trimeprazina, que é frequentemente prescrita para crianças, por seus efeitos calmantes durante a fase pré-operatória da modalidade cirúrgica de tratamento), às vezes causam, na verdade, a estimulação do SNC em crianças e idosos. Por outro lado, a desordem de hiperatividade e déficit de atenção, ou DHDA, pode responder a estimulantes do SNC como o metilfenildato (uma droga que é usada nessas crianças "hiperativas" por seu conhecido efeito paradoxal). Essas meta reações são ditas paradoxais porque as reações que essas drogas desencadeiam são os opostos exatos daquelas que podem ser prontamente esperadas de seus mecanismos de ação.
- Dependência de drogas: Alguns indivíduos desenvolvem um forte impulso de usar repetidamente drogas psicoativas, por causa de seus efeitos prazerosos e do estado mental alterado que elas produzem. A dependência pode ser tanto física quanto psicológica. A dependência física é responsável por sintomas de abstinência quando o uso da droga é descontinuado. A dependência psicológica produz o assim chamado "desejo da droga", que fortalece o uso e o abuso contínuo da droga.
- Tolerância: diz-se que a tolerância a drogas se desenvolve quando se torna necessário aumentar a dosagem para atingir o mesmo nível de efeito terapêutico que era alcançado quando a droga foi introduzida pela primeira vez. A tolerância pode acompanhar a dependência da droga ou pode ter uma significância farmacoterapêutica especial quando é de natureza farmacodinâmica (envolvendo uma reduzida capacidade de resposta dos receptores) ou farmacocinética (envolvendo uma taxa aumentada de biotransformação). Uma tolerância aguda aos efeitos de uma droga, devida a uma causa farmacodinâmica que se desenvolve rapidamente, é denominada taquifilaxia.
Sempre que novas drogas ou medicamentos são desenvolvidos, o objetivo é desenvolver produtos com melhor eficácia possível, na menor dosagem possível e com o mínimo possível de efeitos indesejáveis. Infelizmente, frequentemente esses objetivo não é completamente realizável.
1.5.3 Populações especiais de pacientes
Certas precauções e adaptações são necessárias quando se rescrevem ou administram drogas a determinadas populações de pacientes que são particularmente vulneráveis aos efeitos dessa forma de influência química em seus processos corporais.
- Pacientes Vulneráveis: que requerem adaptações especiais e medidas de precaução em seus esquemas de tratamentos a com drogas, incluem:
- Recém-nascidos e crianças: Por causa de seu tamanho menor e do alto percentual de água no corpo, recém-nascidos e crianças precisam de dosagens adaptadas que devem levar em consideração também a idade e o estágio de desenvolvimento. A biotransformação no fígado, por exemplo, e mais lenta em neonatos, mas em crianças encontra-se uma taxa metabólica aumentada. Os neonatos mostram também uma taxa mais lenta de eliminação renal de certas drogas. Bebês prematuros apresentam percentual ainda maior de água no corpo do que os neonatos. Várias formulas tem sido propostas para calcular as dosagens pediátricas das drogas, mas a experiência e as recomendações precisas do fabricante devem oferecer um previsão ainda maior na prática clínica.
Três formulas que são frequentemente encontradas são a Regra de Augsburgo, a Regra de Clark e o Método do Percentual de Catzel. Todos os três métodos têm seus pontos fortes e fracos, e devem ser utilizados com bom senso. Crianças não podem ser vistas simplesmente como miniadultos, e as dosagens pediátricas nunca devem exceder aquelas administradas aos adultos.
- Mulheres grávidas e em período de amamentação: Os efeitos de agentes teratogênicos na criança em formação foram assinalados no parágrafo 1.5.2 durante toda gestação, a placenta age como uma barreira entre os sistemas circulatórios da mãe e da criança; essa barreira, no entanto, não é muito eficiente quando se trata de moléculas de drogas. Todas as drogas lipossolúveis são capazes de cruzar a barreira placentária por simples difusão. A maioria das drogas hidrossolúveis também pode cruzar a placenta, por causa da relativa ineficiência da barreira. A heparina é uma exceção.
Durante a amamentação, as drogas podem passar da corrente sanguínea para o leite, especialmente se elas forem lipossolúveis ou drogas básicas (drogas básicas tenderão a se ionizar no leite materno, já que este é mais ácido que o sangue), ou se elas forem moléculas hidrossolúveis com uma massa molecular relativa menor que 100.
Possuímos dados limitados à nossa disposição sobre os reais perfis de segurança de muitas drogas durante a gestação e amamentação. As drogas devem ser, portanto, sempre usadas com cuidado. É de grande importância a consulta a uma referência apropriada sobre drogas, quando se prescrevem medicamentos a mulheres grávidas ou em período de amamentação. Teratógenos conhecidos devem ser evitados durante a gestação; entretanto, podem ocorrer situações em que os benefícios de tratar a mãe com uma certa droga sejam maiores do que o dano que a droga possa vir a causar.
Isotretinoína, Metotrexato, Fenitoína, Valprato de sódio e Varfarina são exemplos bem conhecidos de drogas teratogênicas; o uso de etanol durante a gravidez pode causar a síndrome alcoólica fetal.
- Pacientes com comprometimento hepático e renal: Tanto o fígado como os rins têm um papel importante no término da ação da droga no corpo. As dosagens de drogas requererão um ajuste cuidoso no caso de função hepática ou renal comprometida, já que uma biotransformação retardada ou uma excreção mais lenta podem levar ao acúmulo de drogas no corpo e a uma subsequente toxicidade. As dosagens das drogas podem ser diminuídas ou os intervalos entre as doses aumentados.
- Os idosos: Esses pacientes frequentemente têm suas funções hepáticas e renais prejudicadas, por causa do efeito da idade ou de patologias anteriores nesses órgãos, ou como seqüelas de problemas como a insuficiência cardíaca particular do uso de drogas em idosos é a polimedicação (o uso simultâneo de múltiplas drogas).
